اطلاعات اپیدمیولوژیک کنونی نشان می دهند که شیوع دیابت در سراسر دنیا در حال افزایش است. بیماارنی که قند خون آنها به خوبی تحت کنترل نیست بیشتر مستعد بروز تظاهرات دهانی دیابت، از جمله بیماری پریودنتال، اختلال در عملکرد غدد بزاقی، هالیتوزیس (بوی بد دهان)، احساس سوختگی داخل دهان، تأخیر در بهبود زخم، و افزایش احتمال بروز عفونت هستند. بیماران مبتلا به دیابت در معرض خطر اورژانس دیابتی حین عمل در مطب دندانپزشکی نیز قرار دارند. بنابراین دندانپزشکان ضمن مراقبت از بیماران دیابتی، باید ملاحظات مهم مدیریت دندانپزشکی را ارزیابی و اجرا کنند. در این مقاله در مورد تشخیص، یافته های درمانی، مراقبت از دندان، و مدیریت اضطراری بیماران دیابتی صحبت می کنیم.

بدن انسان از یک توانایی باور نکردنی برای حفظ یک محیط داخلی پایدار و با ثبات برخوردار است. بدن از طریق سیستم غدد درون ریز پیجیده و منظم خود، به هورمون ها و مسیرهای سیگنال دهی شیمیایی وابسته است تا به تنش های خارجی مانند تغییرات دما، PH و سطوح گلوکز خون پاسخ دهد. در طب مدرن، این حالت پایدار “هموستاز” نامیده می شود.

دیابت به گروهی از اختلالات متابولیکی گفته می شود که در آن توانایی بدن برای تولید یا پاسخ به انسولین مختل می شود. این منجر به متابولیسم غیر طبیعی کربوهیدرات می شود که در نهایت منجر به افزایش سطح گلوکز خون می شود. بنابراین، دیابت وضعیتی را نشان می دهد که در آن هموستاز بدن به هم ریخته است.

شیوع این بیماری در سراسر دنیا رو به افزایش است و این بیماری بین افراد مسن شایع تر است. با پیشرفت های اخیر در زمینه پزشکی و فناوری و رشد جمعیت سالمند، انتظار می رود شیوع بیشتری نیز داشته باشد.

انواع دیابت و علل بروز آنها

اکثر موارد دیابت می توانند در دو دسته دیابت های نوع 1 و نوع 2 طبقه بندی شوند. پیش دیابت به شرایطی گفته می شود که در آن سطح گلوکز خون افزایش می یابد، اما به اندازه کافی بالا نیست تا تشخیص دیابت نوع 2 را تضمین کند. افراد مبتلا به پیش دیابت بیشتر در معرض خطر بروز دیابت در آینده قرار دارند. برای مدیریت کافی بیماران مبتلا به دیابت، پزشک باید بتواند دیابت های نوع 1 و 2 را درک کند و بین آن تمایز قائل شود.

دیابت نوع 1

تقریباً 5-10% از موارد دیابت نوع 1 هستند، که قبلاً تحت عنوان دیابت وابسته به انسولین شناخته می شد و مشخصه ویژه این شرایط هیپرگلیسمی است که عامل ثانویه تخریب خود ایمنی توسط سلول سلول های بتا تولید کننده انسولین در لوزالمعده است. علت تخریب سلول های بتا در لوزالمعده شناخته شده نیست، اما تصور می شود ناشی از ترکیب عواملی باشد که تا حدودی ژنتیکی و محیطی تعریف می شوند. روند خود ایمنی می تواند در نوزادی آغاز شود، و اگر چه اکثر موارد در کودکان یا افراد بزرگسال جوان مشاهده می شوند، این بیماری می تواند در هر سنی ظاهر شود.

از نظر بالینی، بیماران ممکن است مبتلا به پر ادرای، عطش و تشنگی زیاد و نیز اشتهای زیاد باشند، و در بسیاری از موارد، دیابت نوع 1 منجر به کمبود مطلق انسولین و کتواکسیدوز متعاقب آن می شود. علیرغن افزایش گرسنگی، کاهش وزن در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 انتظار می رود. این می تواند مربوط به اختلال در مکانیسم جذب گلوکز سلولی مربوط شود که مشخصه افراد با اختلال در عملکرد انسولین است.

دیابت نوع 2

مشخصه ویژه این دسته دیابت، که 90-95% از موارد را شامل می شود، بالا رفتن مزمن قند خون ناشی از نقص متغیر در ترشح یا عمل انسولین، یا هر دوی آنها می باشد. خطر بروز دیابت نوع 2 با چاقی، افزایش سن، و کمبود تحرک بدنی افزایش پیدا می کند. تحقیقات جدید حاکی از این هستند که استعداد ژنتیکی در این خطر نقش ایفا می کند، گرچه مکانیزم وراثت پذیری آن تنها تا حدی قابل درک است. به طور کلی امید به زندگی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 کاهش پیدا می کند که به دلیل افزایش خطر بیماری های قلبی عروقی، سکته مغزی، نوروپاتی محیطی، و بیماری کلیوی می باشد.

مشکلات ناشی از دیابت

انسولین یک هورمون پپتیدی است که نقش مهمی در تنظیم قند خون ایفا می کند. در پاسخ به تغییرات قند خون، به سرعت در خون ترشح می شود. وقتی سطح قند خون افزایش می یابد (یعنی بعد از غذا)، هورمون باعث جذب گبوکز سلولی و ذخیره آن رد کبد به عنوان گلیکوژن می شودو در بیماران دیابتی، سلول های وابسته به انسولین قادر به استفاده از گلوکز خون موجود به عنوان منبع انرژی نیستند. برای جبران، بدن به تری گلیسیریدهای ذخیره شده خود به عنوان یک منبع سوخت جایگزین روی می آورد و ممکن است منجر به کتواکسیدوز شود. این توضیحی برای بوی میوه ای دهان برخی از بیماران مبتلا به دیابت است که در مطب دندانپزشکی مشاهده می شود.

با افزایش قند خون، بدن سعی می کند با دفع آن از طریق ادرار، از قند خون اضافی خود بکاهد. به همین دلیل پر ادراری یکی از علائم کلاسیک دیابت است. افزایش از دست دادن مایعات ناشی از ادرار بیش از حد منجر به کم آبی بدن می شود؛ از این رو، عطش بیش از حد نیز یکی دیگر از علائم کلاسیک است. از آنجا که سلول های وابسته به انسولین در بیماران دیابتی از گلوکز گرسنه مانده اند، از سوخت و ساز کافی نیز محروم هستند، پر اشتهایی نیز تجربه می شود.

دیابت با افزایش بروز مشکلات میکروواسکولار و ماکروواسکولار نیز همراه است. برخی از پیامدهای احتمالی طولانی مدت عبارتند از نوروپاتی، نفروپاتی، و بیماری های مزمن کلیوی و رتینوپاتی با از دست دادن احتمالی بینایی. چاقی، فشار خون بالا، دیس لیپیدمی، و تصلب شرایین در بیماران دیابتی شایع هستند و خطر ابتلا به آنها را در حوادث قلبی افزایش می دهد. افراد مبتلا به دیابت نیز افزایش در احتمال بروز عفونت و تأخیر در روند بهبود زخم را تجربه می کنند.

تشخیص دیابت به چه صورت است؟

ابزارهای تشخیصی متعددی برای بررسی کنترل قند خون بیماران در دسترس پزشکان قرار دارند. آزمایش گلوکز پلاسمای ناشتا (FPG) سطح گلوکز خون را به دنبال یک دوره دریافت کالری صفر به مدت حداقل 8 ساعت اندازه گیری می کند. سطح FPG در حدود 6/5 میلی مول در لیتر یا کمتر، طبیعی تلقی می شود. آزمایش هموگلوبین (HbA1C) A1C اطلاعاتی را در مورد سطح متوسط گلوکز خون طی 3 ماه گذشته ارائه می دهد. این آزمایش که به صورت درصد گزارش می شود، توسط پزشکان برای ارزیابی کنترل و مدیریت دیابت استفاده می شود. در یک بیمار سالم و غیر دیابتی، سطح HbA1C 5.7% یا پایین تر، طبیعی تلقی می شود.

مدیریت دیابت

در هسته اصلی هر برنامه مدیریتی یا درمانی دیابت، تلاش برای بازگرداندن سطح گلوکز خون به حد نرمال، تا حد ممکن، است. به طور قابل توجهی، اگر سطح گلوکز خون بتواند به اندازه کافی مدیریت و کنترل شود، پیشرفت عوارض می تواند به تأخیر بیفتد یا حتی از آنها جلوگیری شود. در بسیاری از موارد، مدیریت قند خون با برنامه های درمانی فشرده کاملاً پیچیده می شود. بنابراین، پیروی بیمار عامل مهمی در پیش بینی موفقیت است.

آموزش کامل بیمار، دقت در مصرف داروها، تغییر سبک زندگی (از جمله رژیم غذایی و ورزش)، و نظارت روی قند خون در منزل، همگی برای کنترل کافی قند خون ضروری هستند. دندانپزشک باید از طرح های درمان بیماران خود آگاه باشد و باید اهمیت دقت و پیگیری بیمار را تقویت کند.

آزمایشات کنترل شده تصادفی متعددی اثرات متابولیکی مفید توصیه های تغذیه ای برای بیماران دیابتی را نشان داده است. علاوه بر این، مطالعات نشان داده اند که ورزش بدنی می تواند مزایایی مانند کاهش مقاومت به انسولین و افزایش جذب گلوکز داشته باشد. بعلاوه، به نظر می رسد تجویز انسولین برون زا واضح ترین درمان برای دیابت نوع 1 می باشد. پزشکان در تلاش برای غلبه بر مقاوما به انسولین، ممکن است انسولین برون زا را در طرح درمان برخی از بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 نیز بگنجانند.

گروه های اصلی داروهای خوراکی کاهش قند شامل بیگوانیدها، سولفونیل اوره ها، مگلیتینیدها، تیازولیدین دیون، مهارکننده های دی پپتیدیل پپتیداز4، مهارکننده های انتقال دهنده گلوکز سدیم و مهارکننده های گلوکزید. این عوامل دارویی معمولاً برای درمان دیابت نوع 2 استفاده می شوند و از طریق مکانیسم های عمل مختلف، کاهش سطح گلوکز خون را هدف قرار می دهند.

عوارض و مشکلات دهانی دیابت

تأثیرات دیابت روی حفره دهان به صورت گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است. مشکلاتی مانند بیماری های پریودنتال، اختلال عملکرد غدد بزاقی، بوی بد دهان، احساس سوزش دهان، و اختلال عملکرد غدد چشایی، با دیابت همراه بوده اند. علاوه بر این، افراد مبتلا به دیابت بیشتر مستعد عفونت های قارچی و باکتریایی، ضایعات بافت نرم دهانی، مشکل در روند بهبود زخم های دهانی، پوسیدگی های دندانی و نیز از دست دادن دندان هستند. قابل توجه است که، به نظر می رسد که میزان کنترل قند خون یک عامل مهم در پیش بینی شدت و احتمال بروز عوارض دهانی است. بنابراین، مهم است که دندانپزشکان نقش فعالی در آموزش بیماران در مورد کنترل قند خون و تأثیر احتمالی عدم کنترل آن روی سلامت دهان آنها داشته باشند.

مطالعات متعددی ارتباط بین دیابت و بیماری پریودنتال را شناسایی نموده اند. گرچه مکانیزم ها به طور کامل شناخته شده نیستند، اما تصور می شود که افزایش تخریب بافت پریودنتال در بیماران دیابتی ناشی از کاهش عملکرد لکوسیت های چند مورفونوکلئار است که در پی تشکیل محصولات نهایی پیشرفته گلیکاسیون و تغییر در متابولیسم کلاژن بروز پیدا می کند. مطالعات نشان داده اند که رابطه دو طرفه ای بین دیابت و پریودنتیت وجود دارد. گرچه مدیریت مؤثر دیابت می تواند استعداد ابتلا به پریودنتیت را کاهش دهد، اما شواهد نشان می دهند که درمان پریودنتیت می تواند کنترل قند خون را نیز بهبود بخشد.

اختلال در عملکرد غدد بزاقی یکی دیگر از تظاهرات دهانی گزارش شده دیابت است. گرچه مکانیزم کاهش تولید بزاق شناخته شده نیست، اما برخی معتقدند که این عارضه به پر ادرای و عطش زیاد مربوط می شود. زروستومیا یا خشکی دهان در بیماران مبتلا به دیابت ممکن است منجر به بروز بوی بد دهان، اختلالات چشایی، تشدید بیماری پریودنتال، پوسیدگی دندان، و از دست دادن دندان شود. بنابراین، پیش بینی و مدیریت خشکی دهان در یک بیمار دیابتی برای دندانپزشکان مهم است.

مؤلفان متعددی گزارش داده اند که بیماران دیابتی مستعد عفونت های قارچی و باکتریایی هستند. علاوه بر این، افرادی که دیابت دارند مستعد عفونت های باکتریایی وخیم تر و بروز مکرر آنها هستند. این می تواند به نقص در مکانیزم سیستم دفاعی بدن مربوط باشد که با کنترل ضعیف قند خون همراه است. بعلاوه، فرایندهای بازسازی بافت نرم دهان و بهبود استخوان در افراد دیابتی پیچیده هستند. تصور می شود این امر ناشی از تأخیر در خونرسانی، کاهش جریان خون، کاهش تولید فاکتور رشد، ضعف ایمنی ذاتی و استرس روانی باشد. بنابراین، دندانپزشکان باید عفونت های بیماران دیابتی خود را پیش بینی، پیشگیری، و به موقع درمان کنند. دندانزشکان بخصوص هنگام انجام فرایندهای تهاجمی باید اقدامات احتیاطی بیشتری انجام دهند تا از نیاز به فرایندهای گسترده ترمیم زخم جلوگیری کنند.

اقدامات مدیریتی مشکلات دهان و دندان

دندانپزشک قبل از آغاز درمان برای بیماران دیابتی، باید به اهمیت ملاحظات مدیریتی بپردازد. دندانپزشک با انجام این کار می تواند خطر اورژانس دیابتی وسط جراحی را به حداقل برساند و احتمال مشکلات دهانی بیماری را کاهش دهد.

ملاحظات مدیریتی دندانپزشکی برای بیماران دیابتی:

• برای ارزیابی کنترل دیابت، با پزشک معالج بیمار مشورت کنید.
• سوابق پزشکی و داروهای بیمار را به روز رسانی کنید و در هرجلسه مراجعه سیستم ها را مرور کنید.
• اطمینان حاصل کنید که بیمار قبل از آغاز درمان داروهای خود را خورده و دریافت کرده است.
• بالا رفتن قند خون را پیش بینی کنید و برای مدیریت آن آماده باشید.
• از بروز عفونت ها پیشگیری کنید و آنها را بلافاصله شناسایی و درمان کنید.
• از استفاده یا توصیه ترکیبات حاوی آسپرین خودداری کنید.
• بی حسی موضعی را به خوبی ایجاد کنید.
• از بهداشت خوب دهانی بیمار اطمینان حاصل کنید و مراقبت های پیشگیرانه جدی و گسترده را ارائه دهید.
• رژیم غذایی و دارویی را به طور منظم قبل و بعد از هر جلسه دندانپزشکی چک کنید.
• اگر بیمار در معرض خطر زیادی قرار دارد، انسولین مصرف می کند، یا تحت جراحی قرار گرفته است، مدام اندازه گیری قند خون با گلوکومتر را انجام دهید.

مدیریت مؤثر یک بیمار دیابتی توسط دندانپزشک با دریافت سوابق پزشکی کامل و مرور دقیق سیستم ها آغاز می شود. دندانپزشکان باید اطلاعات مربوط به سطوح اخیر قند خون بیمار، اندازه گیری های انجام شده در منزل، تعداد دفعات تست های HbA1C انجام شده، و نیز دوره های بالا یا پایین بودن قند خون در هر قرائت را جمع آوری کند. بعلاوه، دندانپزشک باید طرح مدیریت کنونی دیابت، شامل دوزها و تعداد دفعات مصرف همه داروها، و نیز تغییرات در سبک زندگی، مانند ورزش کردن یا تغییر در رژیم غذایی را مرور کند. البته، داروهای مختلف دیگری که به هر دلیلی غیر از دیابت مصرف می شوند ممکن است با تأثیرات احتمالی داروهای خوراکی قند خون تداخل داشته باشند. بنابراین، دندانپزشکان باید به فکر همه فهرست داروهای مصرفی بیمار باشند.

کورتیزول یک هورمون درون ریز است که سطح قند خون را بالا می برد. از آنجا که سطوح کورتیزول عموماً صبح و هنگام بالا رفتن استرس (مانند فرایندهای دندانپزشکی) بالاتر است، توصیه می شود که جلسات درمان بیماران دیابتی صبح انجام شود. دندانپزشک با انجام این اقدام احتیاطی خطر بالا رفتن قند خون را کاهش می دهد. برای بیمارانی که درمان خارجی با انسولین را دریافت می کنند، جلسات باید خارج از بازه زمانی برنامه ریزی شوند که فعالیت انسولین در بالاترین میزان خود قرار دارد. در صورتی که این بیماران به جراحی یا فرایندهای تهاجمی نیاز داشته باشند، دندانپزشک باید با پزشک وی در مورد تنظیمات احتمالی مورد نیاز دوز انسولین گفتگو نماید.

در ابتدای هر جلسه درمان، دندانپزشک باید اطمینان حاصل نماید که بیمار دیابتی طبق معمول غذا و داروهای خود را مصرف کرده است. در غیر اینصورت ممکن است بیمار در معرض خطر افت قند خون قرار داشته باشد. در برخی موارد، ممکن است لازم باشد دندانپزشک سطح قند خون را قبل از آغاز درمان اندازه گیری کند. نیاز به نظارت روی گلوکز خون در مطب به خطری بستگی دارد که بیمار را تهدید می کند، و نیز سوابق پزشکی، داروهایی که مصرف می شوند، و فرایندی که انجام می شود. در صورت پایین بودن قند خون، بیمار باید یکی از منابع کربوهیدرات های خوراکی را قبل از آغاز درمان مصرف کند. در صورت بالا بودن قند خون، درمان باید به تعویق بیفتد، و دندانپزشک باید بیمار را به پزشک ارجاع دهد تا قند خون وی مجدداً کنترل شود. مونیتورهای الکتریکی قند خون نسبتاً ارزان قیمت هستند و تا حدودی صحیح عمل می کنند.

شایع ترین مشکلی که در حین جراحی برای بیماران دیابتی بروز پیدا می کند افت قند خون است. خطر در طول بیشترین فعالیت انسولین بالاتر است، وقتی بیمار قبل از مراجعه چیزی نخورده باشد، یا زمانی که داروهای خوراکی افت قند خون و یا میزان انسولین فراتر از نیازهای بدن باشند. علائم و نشانه های اولیه افت قند خون عبارتند از گرسنگی، خستگی، تعریق، تهوع، لرز، بی قراری، و تپش قلب. در صورتی که انتظار برود افت قند خون اتفاق بیفتد، دندانپزشک باید بلافاصله درمان دندانپزشکی را متوقف کند و با دادن یک آبنبات، آبمیوه، یا قرص گلوکز، 15 گرم کربوهیدرات خوراکی به وی بدهد. مطالعات نشان می دهند که 15 گرم گلوکز باعث خواهد شد قند خون ظف مدت 20 دقیقه تقریباً 1/ 2 میلی مول افزایش پیدا کند. پس از درمان اورژانسی، دندانپزشک باید میزان قند خون بیمار را بررسی کند تا ببیند آیا تکرار دوز کربوهیدرات نیاز است یا خیر. اگر بیمار هشیار نیست یا نمی تواهد عمل بلع را انجام دهد، باید از روی های دارویی کمک بگیرد. در این صورت، باید محلول دکستروز 50% به مقدار 20- 50 میل به بیمار تزریق شود یا از تزریق ورید، عضلانی، یا زیر جلدی 1 میلی گرم گلوکاژن استفاده شود.

به دلیل طولانی شدن بروز علائم بعید است که کتواکسیدوز دیابتی و وضعیت افت قند خون هیپرواسمولار به عنوان موارد اضطراری حاد در مطب دندانپزشکی ظاهر شود. از آنجا که بیمارانی که قند خون آنها افزایش پیدا کرده است ممکن است با علائمی مانند گرسنگی، تهوع، استفراق، ضعف، یا دردهای شکمی ظاهر شوند، دندانپزشک ممکن است در ایجاد تمایز بین فاوت بین افت یا بالا رفتن قند خون دچار مشکل شود. با فرض اینکه مقدار اندکی قند افزوده منجر به بروز هیچ آسیب قابل توجهی در بیماری نمی شود که قند خون وی بالا رفته است، دندانپزشک باید چنین فرض کند که مورد اورژانسی افت قند خون است و بلافاصله کربوهیدرات خوراکی به بیمار بدهد. یک مورد واقعی اورژانس بالا رفتن قند خون نیاز به مداخلات دارویی و تزریق انسولین دارد.

دندانپزشک پس از درمان باید به خاطر داشته باشد که بیماران دیبابتی مستعد بروز عفونت و تأخیر بهبود زخم هستند. این بویژه برای بیماران دیابتی صحت دارد که شرایط آنها تحت کنترل نیست. بنابراین، بسته به فرایند دندانپزشکی، برخی ملاحظات استفاده از آنتی بیوتیک ها باید مد نظر قرار بگیرند. در صورتی که درمان منجر به ایجاد اختلال در رژیم غذایی عادی بیمار شود، دندانپزشک باید با پزشک معالج بیمار در مورد احتمال تغییر دوزهای انسولین و داروهای آنتی بیوتیک مشورت کند. قابل توجه است که، ویژگی شناخته شده سالیسیلات ها این است که با افزایش ترشح و حساسیت انسولین اثر مواد خوراکی پایین آورنده قند خون را تقویت می کنند. برای پرهیز از افت قند خونی که هنوز آغاز نشده است، نباید از ترکیبات حاوی آسپرین برای بیماران مبتلا به دیابت استفاده شود.

نتیجه گیری

تخمین های اخیر حاکی از این هستند که 318 میلیون نفر در سراسر دنیا با دیابت زندگی می کنند. بی شک، دندانپزشکانی که در حال فعالیت هستند با بیماران زیادی مواجه می شوند که مبتلا به دیابت هستند. با توجه به تظاهرات متعدد احتمالی دهانی دیابت و خطر اورژانس دیابتی حین عمل، برای دندانپزشکان مهم است که از تأثیر این اختلال را در مراقبت های دندانی آگاه باشند و آنها را تشخیص دهند. تیم دندانپزشکی با درک کاملی از دیابت و ملاحظات مدیریت دندانی آن، می توانند به طور مؤثر با یکدیگر کار کنند تا مراقبت های سلامتی دهان و دندان را به بیماران دیابتی ارائه دهند.